Ung thư biểu mô thận là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học

Định nghĩa và dịch tễ học

Ung thư biểu mô thận (Renal Cell Carcinoma – RCC) là một loại ung thư phát sinh từ tế bào biểu mô ống lượn gần trong nephron của thận. RCC chiếm khoảng 90% tổng số các ung thư thận ở người trưởng thành và thường được chia thành nhiều phân nhóm mô học khác nhau dựa trên đặc điểm tế bào. Bệnh thường khởi phát âm thầm, không có triệu chứng rõ ràng cho đến khi khối u phát triển đủ lớn hoặc xâm lấn các cấu trúc lân cận.

Theo thống kê của American Cancer Society, hàng năm tại Hoa Kỳ có khoảng 79.000 ca mới và khoảng 14.000 trường hợp tử vong do RCC. Tại châu Âu và châu Á, tỷ lệ mắc thay đổi tuỳ theo vùng địa lý, dao động từ 2–3% tổng số ung thư các cơ quan. Nam giới có tỷ lệ mắc cao gấp khoảng 1,5–2 lần so với nữ giới, tập trung chủ yếu ở độ tuổi từ 55 đến 75.

Xu hướng gia tăng tỷ lệ RCC trong vài thập kỷ qua được cho là do tăng cường sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như CT và MRI trong khám sức khỏe định kỳ. Khoảng 30–40% các trường hợp RCC hiện nay được phát hiện tình cờ thông qua các xét nghiệm hình ảnh vì lý do không liên quan đến thận, giúp phát hiện sớm hơn và cải thiện tiên lượng.

Giải phẫu và sinh lý thận

Thận nằm ở hai bên cột sống vùng thắt lưng, mỗi bên có kích thước trung bình 10–12 cm. Chức năng chính của thận bao gồm lọc máu, điều hoà cân bằng nước điện giải, thải độc và sản xuất hormone. Đơn vị cấu trúc cơ bản là nephron, mỗi thận có khoảng 1–1,2 triệu nephron.

Mỗi nephron gồm hai phần chính: cầu thận (glomerulus) và ống thận (tubule). Cầu thận thực hiện chức năng lọc huyết tương, trong khi ống thận chịu trách nhiệm tái hấp thu nước, ion Na⁺, Cl^–, glucose và axit amin. RCC thường xuất phát từ tế bào ống lượn gần (proximal tubular epithelial cells), nơi diễn ra phần lớn quá trình tái hấp thu chất tan.

Hệ mạch máu thận rất phong phú, cung cấp lượng máu chiếm khoảng 20–25% cung lượng tim. Điều này tạo điều kiện cho tế bào ung thư thận nhanh chóng nhận các yếu tố tăng trưởng và đường nuôi, đồng thời dễ dàng xâm lấn vào hệ tĩnh mạch thận và lan tới phổi hoặc xương.

Phân loại mô học

RCC được phân loại theo WHO thành nhiều thể mô học khác nhau, mỗi thể có đặc điểm lâm sàng, tiên lượng và đáp ứng điều trị riêng biệt:

• Clear cell RCC (~75%): tế bào có bào tương trong suốt, mạch máu phong phú, liên quan chặt chẽ đến đột biến gen VHL.
• Papillary RCC (~10–15%): chia thành type 1 và type 2, type 2 thường ác tính hơn.
• Chromophobe RCC (~5%): tế bào có màng nhân đối xứng, tiên lượng tốt hơn clear cell.
• Collecting duct RCC và các thể hiếm khác (<1%): khởi phát từ ống góp, diễn tiến nặng, đáp ứng kém với điều trị chuẩn.

Cũng cần lưu ý tới các thể chuyển vị gen MiT family translocation RCC (TFE3, TFEB) thường gặp ở người trẻ và thể phân thùy (multilocular cystic RCC) có tiên lượng rất tốt.

Thể mô học	Tỷ lệ (%)	Đặc trưng di truyền
Clear cell RCC	~75	Đột biến mất hoạt VHL
Papillary RCC	10–15	Đột biến MET (type 1), chưa rõ (type 2)
Chromophobe RCC	~5	Thiếu nhiễm sắc thể số 1, 2, 6, 10, 13, 17
Collecting duct & Khác	<1	Đa dạng, hiếm gặp

Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

Có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển RCC, bao gồm:

• Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, làm tăng nguy cơ RCC lên 2–3 lần so với người không hút.
• Béo phì và tăng huyết áp: liên quan đến thay đổi nội tiết tố và viêm mạn tính trong cơ thể.
• Phơi nhiễm nghề nghiệp: cadmium, amiăng, và trihalomethane trong nước uống đều có liên quan đến tỷ lệ RCC cao hơn.
• Yếu tố di truyền: Hội chứng Von Hippel–Lindau (VHL), Hội chứng Birt–Hogg–Dubé (BHD), Tuberous Sclerosis Complex (TSC).

Về cơ chế phân tử, đột biến mất hoạt gen VHL loại bỏ quá trình phân huỷ HIF-α, dẫn đến kích hoạt quá mức các gene VEGF, PDGF, tăng sinh mạch máu cho khối u. Ngoài VHL, các gene điều hoà chromatin như PBRM1, BAP1 và SETD2 cũng thường bị tổn thương, góp phần vào quá trình bất thường hoá phân chia và biệt hóa tế bào biểu mô thận.

Cơ chế phân tử và sinh bệnh học

Đột biến mất hoạt gen VHL (von Hippel–Lindau) trên nhiễm sắc thể 3p là sự kiện khởi đầu ở hơn 80% các trường hợp clear cell RCC. Khi VHL bị bất hoạt, phức hợp ubiquitin ligase không thể nhận diện và phân hủy các yếu tố kích hoạt yếu tố kích hoạt phiên mã Hypoxia-Inducible Factor (HIF-α), dẫn đến tích lũy HIF-α trong nhân tế bào ngay cả khi nồng độ oxy bình thường.

Tích lũy HIF-α thúc đẩy tăng biểu hiện hàng loạt gene liên quan đến sinh mạch, chuyển hóa đường và tăng sinh tế bào, trong đó tiêu biểu là VEGF (Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu), PDGF (Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu) và GLUT1 (bơm glucose). Sự gia tăng VEGF làm tăng phát sinh mạch máu tại khối u, cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho tế bào ung thư.

Các đột biến khác thường gặp bao gồm PBRM1, BAP1 và SETD2, có vai trò điều hòa cấu trúc chromatin và sửa chữa DNA. Mất chức năng những gene này làm rối loạn kiểm soát biểu hiện gene, góp phần vào bất thường tăng sinh và giảm khả năng tự hủy của tế bào ung thư.

Triệu chứng lâm sàng

Tam chứng kinh điển gồm đau hông sườn, khối u thắt lưng và tiểu ra máu chỉ xuất hiện ở dưới 10% bệnh nhân, thường khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển. Đau hông sườn có thể âm ỉ hoặc dữ dội do khối u chèn ép hoặc hoại tử vùng vỏ thận.

• Tiểu máu vi thể hoặc đại thể: xuất hiện không đều, có thể quan sát qua xét nghiệm nước tiểu hoặc quan sát trực tiếp.
• Đau vùng thắt lưng: cảm giác nặng, căng, đôi khi kèm theo co cứng cơ lưng.
• Khối u sờ thấy: hiếm gặp, chỉ khi khối kích thước lớn hoặc lan rộng ra phía sau phúc mạc.

Hội chứng cận ung thư có thể bao gồm tăng sản xuất erythropoietin gây đa hồng cầu, tăng calci máu do sản xuất PTHrP và hội chứng Cushing do sản xuất ACTH ectopic. Các dấu hiệu này thường xuất hiện sớm hơn so với triệu chứng nguyên phát của thận.

Chẩn đoán

Hình ảnh học: Siêu âm bụng thường là bước đầu sàng lọc; CT đa lát cắt (MDCT) có độ phân giải cao giúp đánh giá kích thước, mật độ và tính chất vôi hóa của khối u; MRI ưu thế khi khảo sát xâm lấn mạch máu hoặc chống chỉ định với CT có thuốc cản quang iod.

Sinh thiết tế bào kim nhỏ: ít được chỉ định thường quy do nguy cơ chảy máu và lan truyền khối u; chỉ thực hiện khi hình ảnh không điển hình hoặc cần xác định mô bệnh học trước khi điều trị nhắm trúng đích hoặc miễn dịch.

Xét nghiệm chức năng: Đánh giá độ lọc cầu thận (eGFR), creatinin huyết thanh, công thức máu toàn phần và xét nghiệm sinh hóa máu cơ bản. Marker sinh học như CA-IX và phân tích ctDNA trong tương lai dự kiến có vai trò trong chẩn đoán và tiên lượng.

Giai đoạn và phân độ

Hệ thống phân giai đoạn TNM (AJCC 8^th edition) được sử dụng rộng rãi:

Chỉ số	Đặc điểm
T1a	Khối u ≤4 cm, giới hạn trong thận
T1b	Khối u >4–7 cm, giới hạn trong thận
T2	Khối u >7 cm, giới hạn trong thận
T3	Xâm lấn mạch máu hoặc mô xung quanh (nhưng không qua màng ngoài thận)
T4	Xâm lấn qua màng ngoài thận và/hoặc cơ hoành

Phân độ N (hạch) và M (di căn xa) bổ sung để hoàn chỉnh giai đoạn I–IV. Độ biệt hóa Fuhrman (grading I–IV) đánh giá mức độ ác tính dựa trên kích thước nhân và tỉ lệ nhân/chất tế bào.

Điều trị

Phẫu thuật: Cắt thận bán phần (partial nephrectomy) ưu tiên trong RCC giai đoạn sớm (T1), bảo tồn chức năng thận. Cắt thận toàn phần (radical nephrectomy) cho khối >7 cm hoặc xâm lấn quanh thận.

• Phẫu thuật nội soi hoặc robot giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện.
• Tiếp cận qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc tuỳ tổn thương.

Liệu pháp hệ thống:

• TKI (Tyrosine Kinase Inhibitors): sunitinib, pazopanib, axitinib ức chế VEGFR/PDGFR.
• Ức chế mTOR: everolimus, temsirolimus.
• Miễn dịch học: kháng thể chống PD-1 (nivolumab), kết hợp nivolumab + ipilimumab hoặc nivolumab + TKI.

Xạ trị và hóa trị: Ít hiệu quả trên RCC nhưng có vai trò trong giảm đau xương, palliation di căn não hoặc hạch thượng đòn.

Tiên lượng và theo dõi

Tỉ lệ sống 5 năm phụ thuộc giai đoạn ban đầu: giai đoạn I >90%, giai đoạn II 75–80%, giai đoạn III 50–60%, giai đoạn IV chỉ khoảng 10–15%. Các yếu tố tiên lượng bao gồm kích thước khối u, độ biệt hóa, tình trạng thể trạng bệnh nhân và chỉ số sinh hóa như nồng độ hemoglobin, calcium, LDH.

Lịch theo dõi chuẩn:

• CT ngực – bụng mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó mỗi năm đến năm thứ 5.
• Siêu âm hoặc CT ổ bụng cho bệnh nhân có chức năng thận kém.
• Xét nghiệm chức năng thận và sinh hóa máu định kỳ.

Các nghiên cứu tiên tiến đang khảo sát vai trò của liquid biopsy (ctDNA) và marker cytokine trong dự báo tái phát sớm, mở ra hướng phát triển chẩn đoán cá thể hoá theo mô hình “phòng bệnh – phát hiện – điều trị”.